COMPARISON OF METHODS TO IDENTIFY INDIVIDUALS AT INCREASED RISK OF CORONARY DISEASE FROM THE GENERAL POPULATION

Wilson S, Johnston A, Robson J, Poulter N, Collier D, Feder G, Caulfield MJ
BMJ 2003; 326:1436-1440

RIASSUNTO:
OBIETTIVI Valutare l'efficacia delle linee-guida del Servizio Nazionale per la stima del colesterolo nell'ambito delle cardiopatie (CHD) e confrontarle con strategie alternative per poter identificare soggetti ad alto rischio di CHD nella popolazione generale.
DISEGNO DELLO STUDIO Lo studio, che ha interessato 6307 soggetti, già coinvolti in un'indagine sulla salute condotta in Inghilterra nel 1998, di età compresa tra i 30 e i 75 anni e senza storia precedente di infarto miiocardico, di ictus o di angina, si è basato essenzialmente su un confronto di metodi per l'individuazione di soggetti con un rischio di evento coronarico, a 10 anni, > 15% (criteri adottati dal Servizio Nazionale, tabelle di Sheffield, soglia d'età di 50 anni, stima del rischio sulla base di valori prefissati di colesterolo HDL).
RISULTATI Nell'ambito dei soggetti arruolati le linee-guida del Servizio Nazionale hanno individuato il 43,4% (95% IC, 42,2%-44,6%) di soggetti per la misurazione del colesterolo e di questi, l'81,2% (80,2%-82,2%) è risultato avere un rischio di CHD, a 10 anni, > 15%. Secondo le tabelle di Sheffield, del 73,1% (72,0%-74,2%) selezionato per il calcolo del colesterolo, il 99,91% (99,83%-99,99%) presentava un rischio > 15%. Se si considerano solo i soggetti di età > 50 anni, allora del 46,3% (45,1%-47,5%) selezionato, il 92,8% (92,1%-93,4%) di questi ha un rischio > 15%. Infine la stima del rischio solo sulla base di valori prefissati di colesterolo ha selezionato un 17,8% (16,8%-18,7%) di soggetti nell'ambito dei quali 74,9% (74,8%-76,9%) è risultato a rischio > 15%.
CONCLUSIONI La misurazione dei livelli di colesterolo nei soggetti di età > 50 anni è un metodo semplice ed efficace per identificare soggetti ad alto rischio di CHD nella popolazione generale.

COMMENTO:
Le linee-guida nazionali per la prevenzione delle cardiopatie (CHD) raccomandano l'impiego degli indicatori di rischio assoluto nella scelta della terapia farmacologica. Questo approccio permette infatti ai medici di indirizzare il trattamento verso quei soggetti che presentano un altissimo rischio di incorrere o in un attacco cardiaco, o in un ictus o nella morte.
Uno dei maggiori ostacoli alla valutazione del rischio coronarico è rappresentato dal fatto che richieda la conoscenza del colesterolo totale e del colesterolo HDL. Inoltre uno screeening del colesterolo, esteso all'intera popolazione, non viene generalmente ritenuto un investimento proficuo; ciò ha portato di conseguenza allo sviluppo di metodi differenti finalizzati prima a selezionare soggetti ad alto rischio all'interno della popolazione generale, poi a valutare il colesterolo ed infine a stimare in modo accurato il rischio.
In Inghilterra vengono utilizzati normalmente quattro metodi di screening; primo, le linee-guida del servizio sanitario nazionale pubblicate nel 2000, che raccomandano, in prevenzione primaria, il monitoraggio dei livelli ematici di colesterolo per quei soggetti con ipertensione, diabete o con una storia familiare di iperlipidemia o CHD prematura.
Secondo, le tabelle di Sheffield che valutano il dosaggio del colesterolo soltanto in quelle persone che presentano un rischio > 15%, sulla base della conoscenza dei loro fattori di rischio cardiovascolare, inclusi età, sesso, fumo e presenza o assenza di ipertensione, diabete e ipertrofia ventricolare sinistra.
Terzo, i soggetti possono essere selezionati per la valutazione del colesterolo in base anche alla loro età; del resto in Inghilterra molti programmi di screening e di prevenzione primaria utilizzano la soglia d'età per selezionare dalla popolazione generale, soggetti ad alto rischio.
Quarto, la stima del rischio può essere fatta sulla base di valori prefissati di colesterolo HDL, estrapolati dai risultati di un'indagine nazionale che ha interessato soggetti di età compresa tra i 50 e i 64 anni (5,3 per gli uomini e 4,6 per le donne).
Le attuali linee-guida per la prevenzione di CHD raccomandano un trattamento farmacologico per i soggetti che presentano un rischio coronarico, a 10 anni, > 15%. In questo lavoro gli autori hanno confrontato quattro differenti metodiche per la selezione di soggetti ad alto rischio nell'ambito della popolazione generale, rispetto all'approccio standard rappresentato dall'equazione di Framingham, in un campione di 6307 soggetti (2901 uomini e 3406 donne) di età compresa tra 30-74 anni, estrapolati da un'indagine sulla salute nazione inglese del 1998.

All'interno del campione (n=6307), l'equazione di Framingham ha stimato 1053 soggetti (16,7%) (95% IC, 15,8%-17,6%) con un rischio di CHD, a 10 anni, > 15%. Procedendo secondo le linee-guida nazionali 2736 soggetti (43,4% del campione) sono stati selezionati per il dosaggio del colesterolo e di questi, rispetto allo standard (l'equazione di Framingham), l'81,2% presenta un rischio coronarico > 15%. Utilizzando le tabelle di Sheffield si osserva un aumento sia nel numero di soggetti su cui viene stimato il rischio (n=4611, 73,1%) sia nella percentuale di quelli a rischio > 15% (99,9%). Se il criterio di selezione è rappresentato dall'età (> 50 anni), tra i 2920 soggetti (46,3%) selezionati per il dosaggio del colesterolo, 977 (92,8%) sono stati classificati a rischio > 15%. Infine la stima del rischio sulla base di livelli prestabiliti di colesterolo HDL (5,3 per gli uomini e 4,6 per le donne, rispettivamente) ha portato, prima alla selezione di 1121 soggetti ( 17,8%) su cui determinare i livelli di colesterolo e poi all'individuazione del 75,9% di quei soggetti con rischio coronarico > 15%.
Dai risultati delle singole metodiche di screening emerge che se da un lato le attuali linee-guida permettono di individuare un 81,2% di quei soggetti, di età compresa tra i 30 e i 74 anni, che presentano un rischio di CHD,a 10 anni, > 15%, dall'altro porre un limite di età > 50 anni alla popolazione oggetto dello studio permette di identificare un 11,6% in più di soggetti a rischio coronarico > 15%, tenendo presente anche che l'età è un forte predittore di rischio cardiovascolare.

Alberico L. Catapano e Alessandra Bertelli, Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Università degli Studi di Milano